EASYオーダーフォーム

リピーター(2回目以降のご依頼者様)専用の依頼受付フォームです
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ご希望商品*
※ダイエット処方薬をご希望の場合は「レベル」と「セット数」をご入力ください
⇒一度にご依頼いただけるセット数は6セットまでとなります
※その他商品をご希望の場合は「商品名」と「セット数」をご入力ください。
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※前回と異なるお名前の場合※
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お振込み予定日*
※お選び頂いた日をお振込み期日とさせていただきます。
備考欄
最後にご確認ください 上記入力内容から前回のご依頼履歴を確認し、その他の情報を引き継ぎます。
※変更点を備考欄へ入力いただいた場合は該当箇所を変更の上ご依頼をお受けいたします。
ご依頼内容は24時間以内に返信いたします「ご依頼返信メール」にてご確認いただけます。
上記入力内容およびご依頼返信メールにてご案内する内容を基に商品を発送いたします。
これらの情報に不備があり異なる商品が届いた場合や商品が届けられず差出人返送となった場合、到着保証の適用外となり再発送やキャンセル・返金等の対応はいたしかねます。
当サイトからの「ご依頼返信メール」の内容に間違いや変更点が無いかよくご確認いただき、ご希望の内容であることを確認いただいてからお振込みください。
変更点がある場合はお振込み前に必ずご連絡ください。